Questions fréquentes

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Quelles sont les étapes à suivre ? Renvoi vers la chronologie

Quelques éléments à avoir à l'esprit pour construire son budget prévisionnel de fonctionnement de MSP.

La 1ère question que posent nombre de professionnels de santé avant de s'engager dans un projet de MSP, c'est "combien cela va me coûter?"

Or il n'y a pas et il ne peut y avoir de réponse type. Le budget de fonctionnement, et donc notamment les charges relevant de chaque professionnel de santé, doit se construire progressivement en parallèle de la finalisation du projet organisationnel et du projet de santé dont il va être le reflet.

1ère chose à garder à l'esprit: il n'existe pas UN budget type de maison de santé! 

En effet, un budget de MSP est toujours le résultat de négociations au sein de l'équipe (sur la partie des charges comme sur celle des produits)

--> Chaque budget est étroitement lié à l'équipe et à son organisation

--> Le budget doit pouvoir évoluer dans le temps en fonction de différents paramètres (montée en charge des patientèles, évolutions dans l'organisation) et doit donc être régulièrement renégocié

Rappel

Les actes perçus individuellement restent les principales ressources

du professionnel de santé y compris en MSP et PSP

-> les professionnels continuent d’être payés à l’acte de manière individuelle

-> pour les médecins généralistes: les forfaits ALD, médecin traitant …. et les forfaits liés au ROSP (revenus sur objectifs de santé publique) sont maintenus.

• Partie charges, 2 étapes

On peut grossièrement identifier 2 étapes dans les discussions de l'équipe sur la partie des charges :

1ère étape  - Décider des charges qu’on va mutualiser

---------> charges liées au fonctionnement classique d’un cabinet de groupe

◦Loyer ou remboursement de prêts

◦Assurances, eau…

◦Matériel médical………

◦Salaires de personnel: entretien, secrétariat

Le terme de "décision" est bien sûr assez illusoire pour des charges incontournables comme le loyer. En revanche, le choix de certaines dépenses (par exemple un secrétariat avec présence physique sur toute la durée d'ouverture du cabinet...) relève de décisions de l'équipe ou d'une partie de l'équipe qui va utiliser ce service.

---------> charges plus spécifiques aux MSP - par exemple

◦Système d'information  partagé

◦Poste de coordination

◦Formations pluriprofessionnelles non prises en charge par les formations continues, réunions de staffs, rencontres avec les partenaires

◦ Dépenses liées à des activités et des projets de santé publique (ETP, actions de prévention ou promotion de la santé...)

Ces charges plus spécifiques vont être étroitement liées au niveau d'intégration et de coordination auquel veut parvenir l'équipe: plus il y aura de mises en commun et de travail intégré (partages de bureau et matériel, personnel de coordination ou de secrétariat, temps de coordination fait par un des membres de l'équipe...) plus les charges relevant de la MSP seront élevées.

A noter : si l'équipe perçoit les nouveaux modes de rémunération (cf infra sur les produits), elle doit dans son budget prévisionnel présenter sur le volet charges la manière dont elle va les utiliser. Par exemple, si elle indemnise les temps de réunions de l'équipe, une ligne avec la prévision des indemnités versées doit aussi apparaître dans la partie charges (en regard des NMR de la partie produits).

2ème étape - Comment se répartir ces charges entre professionnels?

Comme dans tous les cabinets de groupe, les professionnels doivent parvenir à un accord sur ce que chacun met au "pot commun".

Il est indispensable de pouvoir discuter le plus ouvertement possible des charges supportables par chacun, sachant que selon les professions (mais aussi le temps de travail, la montée en charge pour se créer une patientèle...) les revenus des membres de l'équipe liés à leur activité au sein de la MSP peuvent être très hétérogènes.

Le plus souvent, les équipes utilisent des clés de répartition :

Temps de présence au sein de la MSP

Utilisation du service (par ex le secrétariat)

Utilisation de la surface

Chiffre d’affaire ou bénéfice lié à l'activité dans la MSP

Dans le cadre d'une enquête réalisée pour les Journées Nationales de la FFMPS de 2014,  les équipes utilisaient le plus souvent des clés mixtes avec essentiellement la surface, le temps de présence, l’utilisation du service.

Attention: la clé de répartition des charges entre les différents professionnels doit figurer dans le règlement intérieur de la forme sociétaire (SCM, SISA...). En l’absence de règlement intérieur, le calcul se fait en fonction des parts détenues par chaque professionnel au sein de la structure.

• Les  produits

En plus des produits liés à la reversion par les professionnels pour leur participation aux charges (comme dans tous les cabinets de groupe), les MSP peuvent bénéficier de produits spécifiques.

-> Les NMR - nouveaux modes de rémunération

Pour plus d'information sur ce forfait lire l'article ICI qui précise les conditions pour être éligible à ce forfait, les modalités de calcul...

Pour mémoire, ce forfait est perçu après signature d'un contrat basé sur des engagements reposant sur 3 axes (les 3 axes des critères d’entrée):l’accès aux soins, le travail en équipe pluri professionnelle, le système d’information.

Chaque axe comprend 2 niveaux de rémunérations :

-      une rémunération de base liée à l’atteinte des engagements « socles » définis comme des prérequis ou critères d’entrée

- une rémunération supplémentaire liée à l’atteinte des engagements « optionnels ».

La rémunération est valorisée par un nombre de points attribués à chaque indicateur (valeur du point = 7 €). Selon les indicateurs, le nombre de point est soit fixe soit variable. Pour la partie variable, le nombre de points attribués est proratisé en fonction de la patientèle au 31 décembre de l’année de référence et de l’atteinte d’objectifs.

La FFMPS a travaillé sur un outil très simple sous format Excell qui permet à chaque équipe en rentrant ses chiffres de patientèle et éventuellement des éléments liés à la sur-précarité d’avoir une idée des montants auxquels elle peut prétendre. Cet outil est disponible pour nos membres sur demande à la FémasIF.

 Ce sont les sociétaires de la SISA qui décident de l’utilisation des financements reçus au titre des nouveaux modes de rémunération (le contenu et les modalités). Ils peuvent décider de prendre en charge différents types de dépenses relevant des 3 axes des NMR. Par exemple: l’indemnisation des temps de staffs ou de réunions mono et pluriprofessionnelles; le travail sur les recherches bibliographique ou les comptes rendus, le temps de coordination et le lien avec les partenaires… Il est également possible de payer du matériel servant à la coordination (retroprojecteur…). En revanche, les nouveaux modes de rémunération ne peuvent a priori pas financer des aménagements, des travaux, les loyers des cabinets …

Les personnes qui peuvent percevoir des financements de ces NMR ne sont pas limitées aux seuls membres de la SISA. Sur décision des sociétaires d’autres personnes peuvent percevoir ponctuellement ou de manière régulière des financements (quelle que soit leur forme). Toutes les formes sont envisageables: salariat, indemnités, honoraires…

-> Les produits liés aux projets de santé publique

Les équipes qui développent des projets de santé publique peuvent bénéficier de points supplémentaires dans le calcul des NMR  ( = Modulation locale; part variable sur le critère optionnel d’accès aux soins). Les équipes ne peuvent bénéficier de points que pour 2 projets au maximum. De plus, ces financements sont a priori insuffisants pour couvrir toutes les dépenses de tels projets. Par exemple, pour une patientèle de référence de 4 000, chaque projet rapporte 350 points (soient 2450€).

Les points des NMR représentent donc un bonus pour l’équipe, mais les projets de ce type devront être financés par ailleurs: parmi les soutiens potentiels (auxquels sont éventuellement éligibles les équipes en MSP avec une forme juridique associative) comme pour d'autres associations de prévention et promotion de la santé:

Etat : ARS sur le FIR (CPOM, aap…), préfecture (ACSé…)… sur des lignes santé, politique de la Ville

Région

Département

Collectivités territoriales (communauté de commune, ville)

Aides privées: fondations d’entreprises, fondations sous égide

Emplois aidés sur les postes de secrétariat, médiation, accueil : emplois d’avenirs, contrats aidés …

La recherche de ces financements très spécifiques est très chronophage et peut demander des compétences spécifiques. Ces financements ne sont donc, dans les faits, pas immédiatement accessibles pour des MSP qui se montent.

Quelques conseils pour finir

• Prendre du temps pour construire le budget de fonctionnement.

Comme nous l'avons vu, le budget ne peut être fixé en préalable, puisqu'il va être le reflet du projet organisationnel et du projet de santé. Il est donc impossible de répondre a priori à la question initiale des professionnels de santé sur "combien cela va me coûter?".

Ce qui est sûr c'est qu'aucun projet n'est viable si les charges supportées par les professionnels de santé deviennent ... insupportables!!! L'objectif de ce travail en commun sur le budget est donc de trouver un consensus sur les charges acceptables par les professionnels de santé et qui permettent à la Maison de Santé de faire vivre son projet.

• Se faire accompagner si besoin

En cas de difficultés à aborder ces sujets que ce soit dans le cadre du montage mais aussi du fonctionnement de la Maison, la présence d'un tiers extérieur et neutre peut être facteur de déblocage de certaines tensions ou non-dits.  Ce tiers facilitateur peut être par exemple un expert-comptable.

• Discuter régulièrement des éléments financiers de la MSP

Idéalement les différents membres doivent pouvoir régulièrement (au moins une ou deux fois par an) aborder les aspects financiers, en particulier leurs difficultés éventuelles à payer les charges (même si "les charges communes, c'est toujours trop cher!"), les évolutions de leurs revenus propres (les chiffres d'affaires des professionnels de santé sont très hétérogènes, a fortiori dans des équipes pluri-professionnelles) ou leurs désaccords possibles, par exemple demander à revoir les clés de répartition ou  l'utilisation des NMR.

Comment créer une Association loi 1901?

infos résumées tirées du site http://vosdroits.service-public.fr/associations/F1120.xhtml

Rédaction des statuts de l'association

La forme et le contenu des statuts sont libres (dès lors qu'ils n'entrent pas en opposition avec la loi). Les statuts comportent généralement les éléments suivants :

• l'objet de l'association,
• le titre de l'association,
• le lieu de son siège social (qui peut être un )
• la durée pour laquelle l'association est créée (qui peut être une durée indéterminée),
• les moyens de l'association, c'est-à-dire les modalités pratiques de son action,
• la composition de l'association : les différentes catégories de membres (membres fondateurs, bienfaiteurs, associés…), les conditions d'adhésion et de radiation (démission et exclusion ),
• l'organisation de l'association : modalités des prises de décisions et de leur exécution, fonctionnement des instances dirigeantes
• les ressources de l'association : ressources financières (dont les cotisations et les dons, donations ou legs), ressources humaines, organisation financière et comptable, obligations de transparence,
• les modalités de modification et de dissolution .

Déclaration en préfecture

Une association peut exister sans être déclarée. Mais elle doit l'être pour devenir une personne morale et avoir la capacité juridique, c'est à dire, par exemple, pour ouvrir un compte bancaire, demander des subventions, soutenir une action en justice, acheter ou vendre en son nom.

Contenu du dossier de déclaration
Informations obligatoires. La déclaration contient nécessairement :

• le titre de l'association tel qu'il figure dans ses statuts, éventuellement suivi de son sigle,
• l'objet de l'association,
• l'adresse du siège social,
• les noms, professions, domiciles et nationalités des personnes en charge de son administration,
• un exemplaire des statuts signés sous le dernier article par au moins 2 personnes en charge de l'administration de l'association,
• un descriptif des biens immobiliers possédés par l'association (cela peut équivaloir à déclarer l'absence de biens immobiliers),
• la liste des associations membres (en cas d'union ou de fédération d'associations).

Dépôt du dossier de déclaration
La déclaration de l'association est à déposer ou à adresser par courrier à la préfecture ou à la sous préfecture du siège social de l'association.
A Paris, cette démarche est effectuée à la préfecture de police.
Le signataire du dépôt de la déclaration doit être l'une des personnes en charge de l'administration de l'association ou le mandataire qu'elle aura désigné.
Le dossier de déclaration doit être accompagné d'une enveloppe affranchie pour 20g, portant l'adresse du siège social (ou l'adresse de gestion) de l'association.

Délivrance et conservation du récépissé
L'administration adresse un récépissé dans les 5 jours qui suivent la remise du dossier complet.
L'obtention du récépissé est un droit : l'administration ne peut pas opposer à l'association un refus de délivrance (sauf en Alsace-Moselle). Ce document est utile à l'association dans toutes les démarches qu'elle effectuera en son nom. Il doit impérativement être conservé.

Publication
L'association doit nécessairement demander la publication de sa déclaration, de son objet et de son siège social.
La préfecture (ou sous-préfecture) ayant reçu la déclaration se charge de transmettre la demande de publication d'un extrait de la déclaration aux journaux officiels.
Après publication, l'association reçoit, comme témoin de parution de l'annonce, un exemplaire du JOAFE concerné.
Coût forfaitaire de la publication :
--> si l'objet ne dépasse pas 1.000 caractères : 44 €
--> si l'objet dépasse 1.000 caractères : 90 €

Conséquences de la déclaration
Une fois l'association déclarée, elle se voit attribuer un numéro RNA (appelé parfois "numéro de dossier" par l'administration). Il est mentionné sur le récépissé et signifie l'inscription dans le répertoire national des associations.
L'association est alors reconnue comme personne morale.
Par la suite, l'association doit régulièrement actualiser d'elle-même son dossier de déclaration et signaler à l'administration tous les changements affectant sa gestion ou ses activités, sous peine de sanctions.

Demande de N° Siren/Siret à l'INSEE

Pour être identifiée par les acteurs institutionnels ou privés, l'association doit s'enregistrer auprès de différents organismes et posséder ainsi un certain nombre de numéros d'immatriculation.

Numéro RNA
Lors de la déclaration de l'association , la préfecture procède à son inscription dans le répertoire national des associations (RNA), anciennement répertoire WALDEC. Cette inscription donne lieu à une première immatriculation sous la forme d'un numéro RNA (appelé parfois par l'administration "numéro de dossier"), composé d'un W suivi de 9 chiffres.

Numéros SIREN et SIRET
Utilité
Les numéros SIREN et SIRET identifient l'association auprès de l'INSEE , afin que son activité puisse être comptabilisée dans les diverses productions statistiques nationales, notamment dans celles relatives à l'activité économique. Le SIREN, composé de 9 chiffres, identifie l'association elle-même, tandis que le SIRET, composé de 14 chiffres, sert à identifier chacun de ses établissements. Chaque SIRET est une extension du numéro SIREN par l'ajout de 5 chiffres. Lorsque l'association n'a qu'un seul établissement, elle possède un seul SIRET : celui de son siège social.

Attribution
L'attribution de numéros SIREN et SIRET n'est pas systématique : elle est facultative et doit être demandée par l'association.
L'association peut présenter une demande d'attribution :
--> soit comme association subventionnée (ou susceptible de l'être), auprès de la direction régionale de l'INSEE compétente par rapport à son siège social, par courrier ,
--> soit comme association employeur (ou envisageant de le devenir), auprès de l'URSSAF, par téléservice ,
--> soit comme association assujettie à la TVA ou à l'impôt sur les sociétés , auprès du centre des finances publiques compétent, par courrier.
L'association reçoit ensuite un certificat d'inscription. Attention : le certificat d'inscription doit être précieusement conservé car il n'est pas délivré de duplicata en cas de perte.

Qu’est-ce qu’une équipe de soins primaires ?

Article L1411-11-1 du Code de la Santé Publique
Une équipe de soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d’assurer leurs activités de soins de premier recours (…) sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut prendre la forme d’un centre de santé ou d’une maison de santé.
L’équipe de soins primaires contribue à la structuration des parcours de santé. Son projet de santé a pour objet, par une meilleure coordination des acteurs, la prévention, l’amélioration et la protection de l’état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

Qu’est-ce qu’une maison de santé ?

La maison de santé et le pôle de santé sont définis par la loi. Respectivement les articles L. 6323-3 du Code de la Santé Publique et L. 6323-4 du même code. La maison ou le pôle de santé regroupe des professionnels de santé, dans un lieu physique pour la maison de santé, autour d’un projet de santé commun pour la population qui les consulte. Ces professionnels assurent des activités de soins de premier recours sans hébergement.

Différents éléments concernant les MSP sont également mentionnés dans le Code de La Santé publique, notamment sur les éléments concernant les informations partagées par l'équipe ((Article L1110-4 modifié par la LOI n°2011-940 du 10 août 2011 - art. 2)

Qu’est-ce qu’une CPTS ?

Article L1434-2 du Code de la Santé Publique
Afin d’assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé (…) et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé (…), des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé (…).
La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours (…) et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.
Les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé formalisent, à cet effet, un projet de santé, qu’ils transmettent à l’agence régionale de santé.
Le projet de santé précise en particulier le territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé.